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May 27, 2023

Reacción urticaria por contaminación con cadmio después de vapear: un problema de salud pública

Revisado por pares

Channi Silence, MS1 • Erin Gilbert, MD2 • Arianne S. Kourosh, MD, MPH1,3

AFILIACIONES:1Hospital General de Massachusetts, Boston, MA2Dermatología Gilbert, Nueva York, NY3Escuela de Medicina de Harvard, Boston, MA

CITA: Silence C, Gilbert E, Kourosh AS. Reacción urticaria por contaminación con cadmio después de vapear: un problema de salud pública. Consultor. Publicado en línea el 10 de agosto de 2023. doi:10.25270/con.2023.08.000007.

Recibido el 27 de julio de 2022. Aceptado el 28 de diciembre de 2022.

DIVULGACIONES: Los autores no informan relaciones financieras relevantes.

AGRADECIMIENTOS: Ninguno.

CORRESPONDENCIA:Channi Silence, Departamento de Dermatología, Hospital General de Massachusetts, 55 Fruit Street, BAR 622, Boston, MA 02114 ([email protected])

Una mujer de 48 años acudió al consultorio de un dermatólogo académico especializado en dermatitis de contacto para la evaluación de lesiones eritematosas lisas mal definidas, transitorias y migratorias, en áreas no expuestas del tronco, el tórax y el cuello (Figura 1). Las erupciones comenzaron aproximadamente 1 año antes de su presentación.

Figura 1. Placas eritematosas mal definidas, transitorias y migratorias, en cuello, compatibles con reacción urticaria.

Historia. La paciente era una mujer por lo demás sana que tenía un historial de uso de cigarrillos electrónicos de 8 paquetes-año y un historial de 10 años de tabaquismo intermitente de cigarrillos tradicionales (de 3 a 15 cigarrillos al día). Aparte de la erupción cutánea, no tuvo hallazgos clínicos significativos. El paciente no tenía antecedentes de ninguna condición dermatológica, uso de otras sustancias, tratamiento reciente con antibióticos o cirugías.

No desarrolló ninguna lesión tipo urticaria después de una prueba de raspado. No hubo signos de liquenificación o koebnerización.

Pruebas diagnósticas. Se completó la prueba del parche y se observó una respuesta leve al oro. Las pruebas de punción realizadas por un alergólogo no revelaron ninguna reacción a los alérgenos comunes. La reumatología y los exámenes pulmonares estaban dentro de los límites normales. El paciente fue remitido a un otorrinolaringólogo, quien le realizó una endoscopia. En el examen, las cuerdas vocales del paciente estaban cerradas en un 80% al inicio del estudio, lo que sugiere una fuente de inhalación que causa un espasmo paradójico de las cuerdas vocales impulsado por el nervio vagal.

Tras una investigación más exhaustiva, se evaluaron los elementos tóxicos y esenciales en la sangre total, y se observaron niveles elevados de cadmio a 2,8 µg/L (el intervalo de confianza del 95% para no fumadores y no expuestos sanos es de 0,4 µg/L, mientras que la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional considera peligroso ≥5 µg/L).1 Debido a la naturaleza urticaria de la afección, se analizaron los niveles de inmunoglobulina E (IgE) específica al alérgeno e histamina, que mostraron 24,7 kU/L (rango normal, <114 kU/L) y 131 ng/ml (rango normal, 12-127 ng/ml), respectivamente. Tras estos resultados, al paciente se le diagnosticó una reacción de urticaria por cadmio tras el uso de cigarrillos electrónicos.

Diagnósticos diferenciales. El diagnóstico diferencial incluyó dermatitis de contacto irritante, dermatitis de contacto alérgica, dermatitis atópica, vasculitis urticaria, erupciones farmacológicas, mastocitosis, exantema viral y erupción lumínica polimórfica.

No hubo interacciones medicamentosas relevantes, ni infecciones recientes. Mediante la prueba epicutánea se descartó dermatitis alérgica de contacto. Otros diagnósticos fueron descartados tras una evaluación exhaustiva por parte de especialistas en dermatología, reumatología, otorrinolaringología, alergia y neumología.

Tratamiento y manejo. El paciente comenzó con una prueba de loratadina 10 mg por la mañana y cetirizina 10 mg por la noche. Sin embargo, continuó teniendo erupciones continuas después de 3 meses de tratamiento. Por tanto, el régimen se aumentó a 20 mg de cetirizina HCl por la mañana y 20 mg de cetirizina por la noche. Seis semanas después, se informó que la gravedad de las erupciones del paciente con este régimen había disminuido en un 75%, lo que indica que podría haber un componente histaminérgico en las erupciones.

Resultado y seguimiento. En el seguimiento clínico 3 meses después, el paciente informó una reducción continua y estable del 75% en la intensidad de las erupciones. Dado que fumar cigarrillos electrónicos era la causa sospechada de las erupciones, se recomendó que el paciente se inscribiera en un programa para dejar de fumar. Sin embargo, no estaba preparada para dejar de fumar cigarrillos electrónicos por completo y continúa fumando. Se recomendó un seguimiento clínico continuo.

Discusión. El consumo de cigarrillos ha disminuido casi un 50% desde 2005 con la ayuda de políticas de salud pública e iniciativas educativas.2 Sin embargo, el uso de cigarrillos electrónicos ha ganado popularidad desde sus inicios en 2003, con aproximadamente el 27,5% de los estudiantes de secundaria participando en vapeo de nicotina en 2019.3 Los vapeadores se comercializan como una alternativa a los cigarrillos de nicotina tradicionales y una forma de ayudar a dejar de fumar, pero no están exentos de riesgos.4 Se han documentado efectos adversos como lesiones pulmonares relacionadas con el acetato de vitamina E y mortalidad entre adultos jóvenes. 5 Los cigarrillos electrónicos que funcionan mal pueden sobrecalentarse y provocar quemaduras; las alergias al propilenglicol o al níquel pueden provocar erupciones cutáneas; y la inmunosupresión oral produce un crecimiento excesivo de bacterias o levaduras.6 También se han informado casos de reacciones de urticaria sistémica a los cigarrillos electrónicos en foros en línea sobre vapeo.

Las preocupaciones por la salud pública han dado lugar a regulaciones y limitaciones a la accesibilidad de los productos de vapeo, incluidas prohibiciones de venta de productos aromatizados y aumento de la edad mínima para la compra.7 Las iniciativas y recursos educativos tienden a centrarse en los efectos negativos de los ingredientes principales del producto. Sin embargo, el daño puede estar asociado con contaminantes que los consumidores tal vez no comprendan. Por ejemplo, el clotrimazol y la ranitidina fueron retirados del mercado debido a la presencia de contaminantes cancerígenos, y se ha encontrado levamisol en cocaína adulterada, lo que ha provocado muchos efectos sistémicos.8-10 También puede llevar tiempo que dichos contaminantes alcancen niveles críticos para que los usuarios los experimenten. efectos adversos. Cuando se detectan esos niveles, los contaminantes pueden tener efectos peligrosos en múltiples sistemas de órganos.

Los cigarrillos electrónicos suelen contener pequeñas cantidades de metales pesados, incluido el cadmio, que conlleva el riesgo de acumularse con el tiempo debido a su baja tasa de excreción y su larga vida media. La eliminación del cadmio sigue un modelo de dos compartimentos con una vida media rápida de 15 a 120 días en la sangre y una vida media larga de hasta 30 años con acumulación en el riñón, el hígado y los intestinos. 11,12 El cadmio es un metal natural que se encuentra en muchos productos, incluidas baterías, revestimientos metálicos, plásticos y cigarrillos. Su ingestión o inhalación puede estar relacionada con exposiciones ocupacionales y ambientales.13 La irritación estomacal, el daño pulmonar y la enfermedad renal son algunas de las reacciones sistémicas asociadas con el consumo de grandes cantidades de cadmio; sin embargo, la exposición crónica a dosis bajas también puede resultar en reacciones sistémicas. efectos, incluida una mayor sensibilización a la IgE.14,15

Curiosamente, en nuestro caso, el nivel de IgE estaba dentro de los límites normales mientras que su nivel de histamina estaba elevado, lo que posiblemente resalta una urticaria no inmunológica por la unión molecular del cadmio directamente a los mastocitos, activando la liberación de histamina.16

El límite de confianza del 95% de los niveles de cadmio en sangre para personas sanas no expuestas es de 0,4 µg/L, mientras que los niveles superiores a 5 µg/L son consistentes con problemas de salud importantes.16 Sin embargo, incluso los niveles subcríticos pueden provocar síntomas como urticaria que reducen significativamente un la calidad de vida del paciente.

Conclusión. En este caso, una mujer que estuvo vapeando durante muchos años antes de la aparición de los síntomas desarrolló una reacción urticaria con niveles elevados de cadmio y mejoría de los síntomas al dejar de vapear. Las manifestaciones dermatológicas como la urticaria pueden indicar una reacción subyacente y una acumulación de toxinas. Se deben seguir investigando los contaminantes dentro de los dispositivos de vapeo, incluido el cadmio, para educar más a los pacientes sobre los riesgos y los efectos subyacentes del uso de estos productos.

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